2011年度 日本渡航医学会・認定医療制度受講エントリーシート
受講エントリーシート:満席になり次第受付を締め切りさせていただきます。

* 研修会: 2011年9月18日(日曜日) 午前9:30〜午後5時00分
* 場 所: 東京医科大学病院 第1講堂(第1教育研究棟3階)
* 受講資格: 日本渡航医学会会員の医師、歯科医師、保健師、助産師、看護師、薬剤師
*       日本渡航医学会非会員の医療従事者の方も研修会のみ受講可能です。
* 受講料: 学会員10,000円  非学会員15,000円
      (指定口座へ振込 ⇒ 受講券を連絡先住所へ郵送 ⇒ 研修会受講)

ご記入いただいたお客様の個人情報は、認定医療職制度に関する書類の送付等を目的とし、事務局にて適切に管理させていただきます。お客様の個人情報をお客様の同意なしに業務委託先以外の第三者に開示・提供することはありません。(法令などにより開示を求められた場合を除く)上記に同意の場合はエントリーシートに必要事項を記載しご応募ください。
お名前
フリガナ
性別 男性  女性
生年月日 西暦年 月 日生まれ 満
E-Mail
TEL/FAX
連絡先住所
所属
連絡先 自宅  勤務先
医療職種 医師  歯科医師  看護職  薬剤師
会員有無 会員  非会員  入会予定
各医療職の免許番号
免許取得年月日 西暦年 月 日取得
ご質問・ご意見

-------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------
会場までの交通案内

会場(東京医科大学病院)までの交通案内

■ JR新宿駅西口より 徒歩10分
■ 地下鉄(JR新宿駅より下記の各線に乗車)
・ 東京メトロ丸の内 西新宿駅(東京医大病院前)下車 2番出口またはE5番出口よりすぐ
・ 都営大江戸線 都庁前駅下車 A7番出口より徒歩約7分
■ バス(JR新宿駅より下記の路線にて約3分)
新宿駅西口バスターミナルのりば案内・・・( )内はのりば番号
・ 都営バス 王子行(8) 駒沢陸橋行(9) 新代田駅行(9) 杉並車庫行き(10)にて乗車
東京医大病院前で下車
・ 西武バス 池袋西武百貨店行(7)にて乗車、東京医大病院前で下車
・ 京王バス 渋谷駅行(16) 永福町行(17) 佼正会聖堂前行(17)にて乗車
新宿住友ビル前で下車

東京都新宿区西新宿6-7-1
東京医科大学
03-3342-6111
http://hospinfo.tokyo-med.ac.jp/access.html

--------------------------------------------------------------

日本渡航医学会の入会申し込みについて

日本渡航医学会入会申し込みは、ホームページ(http://www.travelmed.gr.jp)「入会メーリングリストへの参加」からお申し込みください。
会計年度は4月1日から翌年3月31日、会報は年1回発行、年会費5,000円です。

日本渡航医学会事務局:〒060-8556 札幌市中央区南1条西17丁目
札幌医科大学保健医療学部看護学科 波川 e-mail:secretariat@travelmed.gr.jp

--------------------------------------------------------------